昨今、非常に単純な医療事故が頻発している。人命に致命的な結果をもたらす事故はなぜ絶えないのか。単なる抽象論・精神論ではなく、具体的な事例の中から医療事故防止の方策を探りだし、リスクマネジメントの在り方を提起する。